뱀(독사)에 물렸을 경우 - 증상 및 처치법 (의료인편)

1. 서론
독사 교상은 도시에서 주로 활동했던 의사들은 쉽게 보지 못하는 케이스이다. 본인도 근무지가 지방으로 바뀌는 바람에 독사 교상환자를 빈번히 보고 있다. 그런 분들을 위해서 독사 교상환자가 왔을 때 어떻게 해야하는지에 대해 논문들을 모아서 정리해보았다. 독사와 관련된 일반적인 사항은 이전 글을 참고하자.

[ 국내서식 독사의 분류 및 특징 ] 
( 글 링크 : http://blog.naver.com/ikjun83/220718216783 )

[ 뱀에 물렸을 경우 - 증상 및 응급처치법 (일반인편)]

( 글 링크 : http://vitaminjun.tistory.com/27 )

2. 증상

독사 교상 환자의 증상은 크게 물린 부위에서 나타나는 국소증상과 전신증상으로 구분되어진다.

국소증상으로 교상부위의 부종, 동통, 압통, 반상출혈, 감염등이 나타날 수 있다.

 

전신증상으로 용혈증상이 나타날 수 있는데 항응고/향응고등의 혈액응고이상, 피하출혈, 자반증, 빈혈등 혈액과 관련된 문제가 발생할 수 있다. 또한 혈관내피손상, 신세뇨관 상피세포 괴사등의 장기손상이 가능하다. 이외에도 횡문근융해, 호흡곤란, AST/ALT 상승, 혈뇨, 단백뇨, 혈당상승, 복통등이 나타날 수 있다. 

횡문근 융해로 근무력, 고칼륨혈증, 미오글로민뇨가 나날수 있고 이로인해 급성신부전도 가능하다.

 

신경독에 의한 전신증상도 나타날 수 있다. 뱀의 신경독은 주로 아세틸콜린 (Ach)의 유리를 막아 근신경계접합부(neuromuscular junction)를 차단하는 작용을 한다고 한다. 결과적으로 어지러움증, 호흡장애, 심실세동, 심장정지, 안검하수, 시야혼탁, 복시, 언어장애, 경련, 경부강직등 증상이 나타날 수 있다.

 

 

3. 집중적으로 관심가져야할 Lab.

1)

Hb : 11.7 이하

Hct : 35.5 이하

Platelet : 134000/ mm3 이하

PT/aPTT : PT : 12.8초 이상(INR : 2.0 이상)

CK

AST/ALT

BUN/Cr

Fibrinogen, D-dimer, antithrombin-III

FDP 증가 : 사독에 의한 혈액학적 이상소견이 발생시 가장 초기에 변화가 나타나는 민감한 검사다.

 

2)

내원당시 바로 혈소판 감소 및 PT/aPTT 지연이 나타나는 경우는 드물다.

혈소판 감소는 대략 2.0 ± 1.1 일에 발생함. ( 지속 : 4.5 ± 1.8 일 )

PT/aPTT 지연은 대략 3.1 ± 1.4 일에 발생함. ( 지속 : 5.1 ± 1.8 일 )

 

3) 중증합병증 발생에 연관된 위험인자

① 입원당시의 높은 Grading score

② 혈소판 수치 : 120,000/mm3 이하

③ AST : 50 IU/L 이상

④ 반상출혈

 

 

4. 환자평가

일반적으로 두가지 방법이 있다.

1) Traditional snake bite severity grading system (미국 살모사 교상 중증도 분류방법임)

일반적으로 grade II 부터 항사독소 치료를 시작한다.

Lab과 swelling을 잘 확인해야한다. 

물린부위에서 6~12 inch (15~30cm)정도 붓기가 올라오면 grade II 이다.

2) Local effect scoring system

 

두개의 독아자국이 있더라도 독이 체내로 들어가지 않는 경우(dry bites)도 종종 있다.

신경학적 문제를 놓치지 않기 위해 안구의 움직임과 호흡상태를 확인해야한다.

뱀에 물려 과호흡상태일 수도 있으니 주의하자.

 

 

5. 치료

1. 혈액학적 합병증.

1) 항사독소

국내독사는 네종류이지만 국내에는 살모사항사독소만 있다.

( Covax Freeze-Dried Agkistrodon Halys 6000 IU(코박스 건조 살모사 말 항독소 주Ⓡ, Han All Pharmaceutical, Seoul, Korea)).

살모사 속의 뱀독사이에는 공통항원이 있으므로 세종류의 살모사에는 효과가 있으나 유혈목이에 물린 경우에는 효과가 없다. 항사독소는 혈액학적 합병증과 시냅스 후 신경독성에 크게 도움이 된다.

 

[ Traditional snake bite severity grading system ]

분류등급 0,I 은 항사독소 투여의 이득이 없음.

분류등급 II : 논문마다 다르다.

바로 투여하라는 논문이 많다. 바로 투여하지 말라는 논문인 경우 12시간 이상관찰했을 때 진행되는 경우, 물린부위 괴사, 구획증후군이 발생했을 시 투여하라고 되어 있다. 분류등급 II일때는 웬만하면 투여하는 것이 옳은 것으로 판단된다.

분류등급 III이상 : 필수적으로 투여해야한다.

 

[ Local effect scoring system (LES) ]

 - 9~16점인 경우, 물린부위 괴사, 구획증후군 발생이 있을 시 투여한다.

 

[ 투여방법 ]

: 환자의 연령, 체중등과는 상관없이 주입된 사독의 양에 따라 투여량이 정해진다. 그러므로 소아나 성인의 투여량은 동일하다. 기본은 6000 UNIT이다.

1) 첨부용제에 희석 : 2ml/min, SQ or IV

2) N/S 500ml에 희석 : 30~60분 or 5시간 IV

투여 후 2시간까지는 급성과민반응이 나타날 수 있으므로 에피네프린 투여를 준비해야한다.

출혈에 대한 치료효과는 항사독소 투여 1시간 이내에 나타난다.

 

[ 투여전 피내반응검사 ]

: 양성으로 나온 경우 아나필락시스 발생가능성이 높다는 것을 판단할 수 있으나, 음성일 경우에도 매우 심각한 과민반응이 나타날 수 있다. 즉, 예측정확도가 많이 떨어지므로 논란이 많다. 투여전 피내반응검사를 맹신하지 말아야한다. 결과적으로 우선은 항사독소를 투여하고 의료인으로서 주의 의무를 지키며 세밀히 관찰하고, 이상반응 발생시 즉시 치료하는 것이 최선이다.

 

[ 혈청병 ]

: 항사독소 사용시 혈청병 발생이 가능하므로 주의한다.

 

2) 수혈

파종성 혈액내 응고장애(DIC), 주요한 출혈경향이 있을 시 신성동결혈장이나 혈소판 제제등의 수혈도 고려가능하다.

 

2. 신경학적 합병증.

신경독에 중독되었을 때는 다른 곳보다 먼저 안검하수나 안와근육의 마비가 있을 수 있고 이후 턱, 구개, 혀, 인두근육의 순으로 마비가 진행된다. 안와근육이(1:4) 다른 횡문근(1:50~100)보다 신경섬유대 근육세포의 상대비가 높아 신경독에 빨리 반응한 결과이다.

시냅스 후에 작용하는 것은 항사독소를 사용하는 것이 가능하다.

하지만 시냅스 전 신경말단에 작용하는 것은 항콜린에스테라아제를 사용하여야 한다. (외안근마비, 복시등이 있을 시 유효). 항콜린에스테라아제를 사용하기전에 반드시 효과를 확인해보기 위해 텐실론검사를 해야하며, 아트로핀을 투여할 수 도 있다. 적절한 항콜린에스테라아제 사용시 신경학적 합병증의 증상지속시간을 줄일 수 있다.

 

3. 파상풍 예방접종.

: 필수적으로 필요함

 

4. 예방치료.

: 대부분의 예방적 치료는 의미없다.

- corticosteroid : 의미없음.

- antihistamine : 의미없음.

- 예방적 항생제 : 독사교상이후 감염빈도는 5%미만이므로 필요없음.

5. 통증관리

: aspirin, NSAIDs 계열은 혈액독이 침투한 상황에서 출혈과 관련된 상태를 악화시킬 수 있다. 그러므로 acetaminophen이나 codein등을 사용하여 통증을 관리해야한다.

 

6. 근막절개술

: 구획증후군 발생시 고려해야한다.

 

7. 환부 높이기

: 부종호전과 수포발생을 줄이기 위해서 사용. (병원전에는 심장레벨보다 아래로 내려놓아야함)

 

 

6. 입원 및 퇴원

보통 24시간정도 입원하며 입원기간동안 6~12시간 간격으로 Lab 및 국소증상을 F/U 한다.

 

[ 퇴원기준 ]

1) 국소부종이 더 진행되지 않는 경우

2) 약의 경구투여 및 식사 가능한 경우

3) 혈액검사에서 이상이 없는 경우

4) 전신증상이 없는 경우

5) 중독으로 악화된 질환이 없는 경우

 

[ 재내원 기준 ]

상기 증상이 발생시 병원에 재내원해야함을 환자에게 교육해야한다.

1) 부종이 다시 진행되는 경우

2) 쉽게 멍이 들거나 출혈증상이 보이는 경우

 

 

7. 기타

1) 임신시 뱀에 물렸을 경우 뱀독으로 인한 태아 사망률이 매우 높아질 수 있으므로 항사독소를 투여하는 것이 바람직하다.

 

2) 뱀에 물려서 시행하는 대부분의 전통적 방식의 치료는 이득보다는 위험이 많다. 환자들에게 계속 교육시켜줘야하는 부분이다.

 

 

[ 결론 / 요약 ]

1. 혈액독과 신경독에 관련된 환자상태 파악.

2. grade II or LES 9점이상에서 항사독소 투여.

3. 파상풍 예방접종.

4. AAP, codein등으로만 통증조절.

5. 신경독에 의한 증상은 항콜린에스테라아제 투여. 투여전 텐실론 검사.

6. antihistamine, steroid, aspirin, NSAIDs, 예방적항생제 사용하지 말 것.

7. 기타 기초적인 ABC등 시행.

 

※ 모르거나 상황이 나빠지면 transfer~!!!!!!!!!!

※ 혹시나 잘못된 내용이 있으면 답변 부탁드립니다.

[ Reference ]

1. Guidelines for the management of snake-bites in South-East Asia.

( http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204464/1/B4508.pdf?ua=1 )

2. Venomous snake bites: clinical diagnosis and treatment / 2016.

( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25866646 )

3. Children with snakebite poisoning and management of complications in the pediatric intensive care unit / 2005.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16354222)

4. 독사 교상 후 발생한 전신적 합병증 – 혈액학적 합병증과 신경학적 합병증을 중심으로 – / 2009.

( http://scholar.ndsl.kr/schDetail.do?cn=JAKO200908939909709 )

5. 독성 교상환자에서 응급처치와 합병증의 연관성 / 2009.

( http://scholar.ndsl.kr/schDetail.do?cn=JAKO200908939909712 )

6. 한국 독사 교상환자의 임상 상, 항독소 사용 및 용량의 적절성에 대한 고찰 / 2009.

( http://scholar.ndsl.kr/schPaperplusDetail.do?cn=DIKO0011545461 )

7. 한국 뱀 교상에 대한 항뱀독소 / 2013.

( http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0119JKMA/jkma-56-1091.pdf )