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▣ 의학분야/통증의학

통증은 어디에서 오는가?

by vitaminjun.md 2016. 6. 9.

 

환자는 어느 부위든지 통증을 호소할 수 있기 때문에 환자 통증의 출처가 반드시 의미 있는 것은 아니다. 하지만 통증의 출처가 어디인지 정확히 안다면 통증을 관리하는 의사로써 치료의 계획을 세우는 것에 큰 도움이 될 것은 분명하다.

인체에는 통증-민감 신경 말단부(pain-sensitive nerve endings)가 광범위하게 존재고 이를 통해 신체는 통증을 감지한다. 침해수용 신경말단부(nociceptive nerve endings)으로 알려진 신경 말단부들은 뼈, 연골, 인대, 근육, , 근막, 활액낭, 신경 구조물등에서 찾을 수 있다. 이런 신경말단부들의 자극은 각각의 수용성 통증으로 나타난다. 물리적인 힘에 의한 직접적인 자극으로 이런 신경말단부들을 자극할 수 있으며, 손상된 조직으로부터 분비된 화학물질(포타슘이온, 히스타민, 혈장키닌, 프로스타글라딘)에 의해서도 자극 될 수 있다.

 근골격계 손상의 대부분은 1개 이상의 구조물의 침해수용 신경말단부들을 자극한다. 손상이 심할수록 보다 많은 구조물의 손상이 많고 각각의 통증에도 기여한다. 손상받은 기간이 길수록 다른 구조물의 손상과 통증으로 인하여 보다 변형된 운동 양상과 보상 기전이 보인다. 그러므로 환자가 인지하고 임상의가 기술하는 통증은 자극된 통증 민감 신경말단부들의 모두를 합친 것이다.

 통증의 종합적인 수용체 각각의 구조물에 대한 상대적인 기여도는 대부분 임상적인 소견으로 판단할 수 있다. 하지만 선택적인 국소 마취 차단술을 이용하여 환자가 어느정도 통증을 경감하는지 확인할 수 있기에 이러한 방법을 통해 정확하게 평가할 수 있다. 이들 구조물에서 감지된 각각의 비정상적인 부분을 치료하거나 총 수용성 통증의 효과를 평가함으로서 여러 구조물들의 수용성 통증에 상대적으로 기여하는 정도를 평가하는 방법도 있다.

 

 

[ 통증 산출 구조물 ]


환자가 느끼는 통증은
1) 관절, 2) 근육, 3) 신경구조 에서 나타나고 이들중 1개 또는 2~3개가 합쳐져서 발생한다. 2~3개가 합쳐져 복합적으로 발생하는 통증이 드문게 아니다.

예를들어 요통환자의 경우 추간판 섬유륜의 외측에 작은 열상을 일으키는 초기 사고가 생기면 열상의 기계적인 효과와 동반되는 염증 과정으로 분비되는 화학물에 의해 침해수용성 신경 말단부를 자극한다. 국소적인 통증과 염증반응으로 근 경직이 동반되고 근육 내에 있는 침해 수용성 신경 말단부에 화학적 자극을 일으킨다. 통증과 경직이 생기면 근육 내의 작은 부위가 섬유화되고 나아가 침해 수용성 신경 말단부를 자극한다.

일차 손상부위가 척수와 신경근의 근위부에 인접한다면 경막과 같은 신경구조에 화학적, 기계적으로 자극되거나 또는 두가지 모두에 의해 자극된다. 통증과 염증이 지속되면 국소적 섬유화, 상흔, 구속되어 결국 더욱 침해 수용성 신경 말단부를 자극한다

환자에게 비정상적인 상태가 있다면 이들 세가지 요소를 각각 완전히 평가하여 교정 및 관리하는 것이 필수조건이며, 이것이 완벽한 치료를 위한 첫 발걸음이다. 근골격계 통증을 성공적으로 치료하지 못하는 주된 이유는 통증이 나타나는 주된 요인을 제대로 인지하지 못하기 때문으로 판단된다

 

 

1. 관절

 

관절이란 뼈와 뼈를 이어져 있는 구조물로써 연골과 인대등이 포함되어 있는 복합적인 구조물이다. 각관절마다 고유의 움직임을 가지고 있으며 이러한 움직임이 비정상적으로 나타날 때 관절조직의 침해수용성 신경 말단부에 자극을 주어 통증이 나타난다. 앞서 말한 화학적 자극도 마찬가지이다. 비정상적인 움직임이란 저움직임(hypomobility), 과움직임(hypermobility), 비정상적 움직임(abnormal quialty)을 포함한다.

비정상이란 생리적 움직임이나 부가적인 움직임에서 생긴다. 생리적 움직임은 환자 스스로 받아들이는 움직임을 말하지만 모든 범위의 생리적 움직임을 발생하기 위해서는 충분한 부가적 움직임이 필수적이다.

부가적 움직임이란 정상인 생리적으로 움직이는 동안 척추와 말촌 관절 모두에서 일어나는 미끄러진 회전 기울기를 포함한 무의식적인 관절사이의 움직임을 말한다. 정상적인 부가적 움직임의 소실은 통증의 원인이 되고 비정상적으로 움직이거나 또는 변형된 범위의 원인이 된다.

 

 

2. 근육

 

근육, , 근막에는 침해수용성 신경 말단부가 풍부하게 존재한다. 이들은 급성손상을 잘받으며 다른 손상과 동반되어 잘 나타난다. 근 경직은 관절과 같은 손상된 조직을 보호하기 위해 발생한다. 관절 소산으로부터 염증과 통증이 지속된다면 근 경직 또한 지속되고 근 긴장이 증가하게 되어 화학적, 기계적 자극이 침해수용성 신경 말단부를 자극하게 된다. 만성적인 근 조임은 비정상적인 움직임 또한 과사용으로 염증과 섬유화된 부위로 나타나게 되어 근육을 두껍게 만드는 결과를 초래한다. 통증이 없는 관절의 완전한 움직임이 부족하면 수용성 신경말단부의 자극과 통증의 원인이 된다. 성공적인 치료를 완전한 운동 범위를 유지하는데 있다. 국소적으로 두꺼워진 근조직 내에 부분적으로 두꺼운 부위를 촉진하면 압통을 보이며 이 부위에 촉진하게 되며 경우에 따라서 특징적인 양상으로 전이되는 통증을 생산하게 되고 이러한 부위가 통증유발점으로 알려져 있다.

 

 

3. 신경구조들

 

신경계 구조의 손상은 통증의 주된 원천이다. 하지만 신경조직의 손상에 가장 흔하게 동반되는 것은 관절과 근육 손상이다. 다른 조직과 같이 신경 구조는 주변에 손상된 조직으로부터의 국소적 염증에 의한 화학적 자극이나, 직접 외상 또는 급성이나 장시간 스트레칭에 의한 기계적으로 자극되는 침해수용성 신경 말단부를 가지고 있다. 기계적 신경 자극에 가장 흔한 예는 돌출된 추간판이다. 골극에 의한 이차적인 신경 출돌로부터 발생한다. 이러한 충돌은 전형적인 방사통의 원인이 된다.

 

 

 

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